來自一線的實踐：在落地操作中，如何用標準化提升養老機構服務質量（干貨）
原文《養老機構標準化與服務質量管理探索》刊載于《中國標準化2021年第10期（下）》，作者張燕坤（廣州市老人院質控安全部（標準化辦公室）部長，公共衛生碩士，研究方向為標準化管理）。本文略有刪減。知識產權歸原作者所有。
針對在養老服務機構中，如何以標準化為支撐提升服務質量，在落地操作中如何應用標準化技術手段開展服務質量管理，走完落地的最后一公里的問題，是眾多養老機構面臨的一大難題。
本文作者在一線工作過程中，經過觀察與研究，探索建立了養老服務過程中的標準化與質量控制實施模型，明確提出了養老機構中標準化的對象、管理過程、標準之間的銜接，并提出模型中的關鍵控制要點，希望能夠幫助機構在標準化的過程中抓住要點，避開誤區，服務質量盡快進入持續改善循環階段。
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養老機構的標準化對象
在養老服務機構提升服務質量的過程中，最主要的標準化對象就是養老服務，人員、設施設備、物品、環境、安全都是圍繞服務提供（服務對象）的支撐保障。
在《養老機構服務質量基本規范》（GB/T35796-2017）中列出了服務項目和對應的質量要求，服務項目包括有：出入院服務、生活照料服務、膳食服務、清潔衛生服務、洗滌服務、醫療護理服務、文化娛樂服務、心理/精神支持服務、安寧服務共9大項。上述9大項可以作為服務標準化的重點主線。
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養老服務質量的過程管理
在質量管理方面，國際標準化組織（ISO）在1987年提出的ISO9001標準，是質量管理的基石。機構在服務標準化時可以考慮使用質量管理體系的管理方法和管理原則，將質量管理理念融合到標準編制過程中來設計服務標準。重點有如下兩點建議：
(1)養老機構中質量管理務必明確關注的重點、劃定范圍，顧客的定義和范圍不要泛化，須以服務對象（老人）作為關注焦點。
(2)在養老機構服務質量管理中運用過程方法，將養老服務作為一個過程理解，形成管理閉環，在過程中設置關鍵控制點。輸入源、輸入、活動、輸出、輸出接收方，各環節活動如圖1所示。
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機構服務操作與上級標準的銜接
目前與養老機構服務有關的國家標準有4項，分別為：《養老機構基本規范》（GB/T29353-2012）、《養老機構服務質量基本規范》（GB/T35796-2017）、《養老機構等級劃分與評定》（GB/T37276-2018）、《養老機構服務安全基本規范》（GB38600-2019）。
行業標準有10項，分別為：《老年人社會福利機構基本規范》(MZ008-2001)、《養老機構安全管理》（MZ/T032-2012）、《老年人能力評估》（MZ/T039-2013）、《養老服務常用圖形符號及標志》（MZ/T131-2019）、《養老機構顧客滿意度測評》（MZ/T133-2019）、《養老機構預防壓瘡服務規范》（MZ/T132-2019）、《養老機構服務標準體系建設指南》（MZ/T170—2021）、《養老機構老年人健康檔案管理規范》（MZ/T168—2021）、《養老機構社會工作服務規范》（MZ/T169—2021）、《養老機構生活照料服務規范》（MZT171—2021）。但是在養老服務過程管理中，很多情況下機構都會產生困惑，被上級標準與機構內部的操作之間怎么銜接的問題困擾著。
服務的標準分成兩大類：一類是服務規范，另一類是服務提供規范。
服務規范主要從功能性、安全性、時間性、舒適性、經濟性、文明性六個方面對服務應達到的水平和要求進行規范；而服務提供規范主要是在服務事項過程中，對服務提供的要求、提供的方法、程序所指定的標準。
上級標準多數為服務規范，主要是對一項服務要達到的水平和要求做規范。而機構內部要做銜接的是服務提供規范，結合機構內部的資源、慣用操作方法等形成具有機構特征的操作標準，為服務執行人員操作做指引和規范。
建立檢查標準落地情況、執行反饋情況、監控點數據監測等機制，定期對比機構內部執行結果與上級的服務規范要求的偏離程度，進行優化。
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養老服務過程中的標準化與質量控制實施模型
1.模型設計
本文在實踐過程中基于標準化和質量控制理論對養老服務質量管理進行探索。基于上述的養老服務過程，提出如圖2所示的思路和模型。
（1）服務輸入
在機構的共同使命目標引領下，以機構養老服務對象作為關注焦點，分析機構中的現實狀況，形成人員、設施設備、環境、物資、方法/規程等一系列服務輸入方的標準，并予以充分宣貫培訓，在機構內部充分達成共識。
（2）服務過程
基于服務質控的特殊性，在服務過程中，標準內容需與標準執行人員達成共識，令其知其然，知其所以然，自覺控制自己的行為以符合標準要求，是質量穩定的基礎。培訓和考核標準務必圍繞此目標開展。設置明確的標準指引服務過程中出現的應急、不良、意外事件的處理和上報，機構分層分級對數據進行收集和分析，作為工作/標準修訂調整的依據。
（3）服務結果
服務結果的輸出包括兩個主要內容：一是顧客的反饋及滿意度的情況，是顧客個體對具體服務過程的反饋以及顧客群體對整體服務情況的評價；二是服務情況的指征數據，例如平均在院天數、退院率、重度不良事件發生率等。
（4）持續改進
通過對結果的分析，評估前期服務投入、服務過程、服務產出的預期情況及措施的有效性等，對原有的質量目標、指標進行調整。同時需要調整相應的投入、流程設計等并予以宣貫和培訓，進入下一個執行周期。
整個服務質量控制過程是一個動態的閉環管理過程，需要機構中的成員分工合作、共同參與。
2.實施模型中的關鍵控制點
（1）形成基于現實的標準基線
在遵守法律法規的大前提下充分尊重現實狀態，寫我所做，做我所寫。在原有制度的基礎上進行梳理，形成與機構所處的環境、人員條件、投入資源、操作習慣等相匹配的內部操作標準——工作改善基線。可以按照《養老機構服務標準體系建設指南》（MZ/T170—2021）或《服務業組織標準化工作指南》（GB/T24421）來搭建標準體系。切不可為了追求完美而將標準寫成理想狀態的標準，否則在一開始就形成兩張皮的現象。
（2）全員理解并參與標準化和質量改善工作
全員理解和參與有兩個方面的內容，第一個方面是機構的標準化目標、質量目標與機構職能任務、使命愿景相一致并為全員理解和參與。第二個方面是每一位員工能夠清楚的理解自己的工作標準和要求，自覺按照標準要求開展工作，在過程中自律、自控，主動提出改進，成為執行過程的質量控制員。機構中的宣傳、培訓、獎懲需圍繞這一重點，使全員向一個目標形成合力。監督抽查作為質量控制的輔助措施存在。
（3）意見、建議、異常、不良等的收集和應用
由于社會環境的不斷變化、技術的迭代更新、服務對象需求多樣，服務過程是由不同的人員操作執行完成的，在服務過程中會收到來自不同服務對象的意見、建議、批評、表揚等；
標準執行人員在按照標準提供服務的過程中也必然會遇到不同的異常、不良的現象，需要正視和珍惜這些信息，建立起明確暢通的意見、建議、批評、表揚、異常、不良的收集途徑，并進行分類、分級，定期做分析研判。
長者和長者家屬的意見及建議重點反饋了服務的需求情況，提示新服務產品的開發方向；工作人員對異常、不良反饋重點提示服務標準流程、措施的優化。這類信息收集分析并作用于決策、管理、服務和標準的優化。
（4）檢查標準、評價標準的使用
檢查、評價標準的重點在形成檢查評價機制，提煉出機構內部的監測方法和監測指標。重點關注兩個方面的內容：一是現行服務標準執行落實情況；二是執行結果與既定目標吻合情況。故不可脫離執行標準重新編制一套檢查、質控內容，檢查和評價務必圍繞執行標準開展，關注的應為檢查分析評價機制的建立。
對執行結果與既定目標的吻合情況往往會通過指標數據體現出來，養老機構需要設置一些對服務情況的監測方法和監測指標，比如不良報告情況、重度不良報告比例、跌倒率、壓瘡發生率、約束率。
（5）每一次的改善都要重新評估投入情況
在服務質量閉環控制的過程中，每涉及到服務流程的變更和服務質量指標的變化，都需要評估人、財、物的投入是否需要變化，對投入和預期收效做評估并進行取舍決策。
比如服務過程中要添置某些設施設備或某些環境的改造，在預期上是可以增加特定服務人群的滿意度或減少人力成本、穩定服務質量，這個時候需要有相關數據的評估或預測論證，給管理者做決策。
在過程中也可以運用項目績效管理的方法進行投入產出的管理，使質量提升工作在預設的計劃中穩步推進。在確定了新的措施、方法、投入之后還需將對應的標準做修訂，以固化提升。建議在服務標準修訂的時候要輔以相關的依據材料和預設目標。
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結 語
標準化是一項系統工作，是養老機構服務管理的一種工具，標準化工作是引導管理和服務形成閉環持續改善的工作，不能脫離行政、業務獨立存在，務必與日常管理和服務工作結合一起。質量脫離不開運營管理和決策，質量的關注焦點是顧客，針對顧客不同的需求，機構需要明確追求的目標和方向，需要投入足夠的資源來穩定和改善質量，過程中需要標準化的管理方法做支撐。
養老機構中標準化作為服務質量穩定改善的支撐工具，在實際工作中，隨著信息網絡技術水平的提升，還可以考慮將這種管理和質量控制信息化。通過信息化更加高效地收集服務和管理過程中的信息數據，共享信息數據，縮短過程時間，給決策提供更加充足的信息數據做判斷，能夠為高效的服務和管理添翼，是未來服務管理發展的一個方向。
